Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Интраоперационный санационный диализ брюшной полости при перитоните с использованием устройства «Гейзер».

Методические рекомендации

 

Методические рекомендации составлены на кафедре хирургии ФУВ (зав. засл. врач РСФСР, проф. О. Е. Нифантьев) Красноярского мединститута на базе городской клинической больницы № 20 г. Красноярска, переизданы в 2013 году.

 

Одним из главных моментов операции при разлитом гнойном перитоните (РГП), прямо влияющих на конечный результат лечения, является санация брюшной полости (БП). Простое осушение ее не отвечает современным требованиям. Необходимо тщательное интраоперационное промывание БП. Сегодня эта точка зрения разделяется большинством хирургов. Однако, казалось бы, простой вопрос при более глубоком рассмотрении оказывается достаточно сложным,- а предложения по его практической реализации весьма противоречивыми. В связи с этим возникают несколько проблем: чем промывать БП, каким образом осуществлять санацию и какие при этом решать задачи. Среди задач, определяемых для промывания БП, обсуждаются обычно две - ее механическое очищение и воздействие на микрофлору экссудата. Для этого важен объем используемой промывной жидкости, ее антисептические свойства и техника санации БП.

До настоящего времени нет достаточной ясности в отно­шении количества жидкости, необходимой для промывания БП. По этому поводу высказываются крайне противоречивые суждения. Количество ее в большинстве случаев определяется произвольно и колеблется от 0,5 до 20 л. Большинство хирур­гов считает, что для полноценной санации БП требуется 8-12 литров. На практике обычно используются гораздо меньшие объемы из-за отсутствия достаточного количества стерильных растворов, которые можно использовать для санации БП, и промывание осуществляется лишь минимумом, имеющимся в наличии. Критерием эффективности санации большинством хирургов считается достижение визуально чи­стого отработанного раствора, что, безусловно, не отражает истинного положения вещей. Что касается техники санации БП, то она, за редким исключением, остается неизменной в течение многих лет. Раствор из флаконов заливается в БП, мануальное отмывание ее производится с последующей аспирацией отработанной жидкости.

Вопрос чем промывать БП многие хирурги считают не принципиальным и не придают существенного значения характеру промывной жидкости, вплоть до промывания БП во­допроводной водой. Тем не менее реально просматривается тенденция к применению изотонического раствора хлорида натрия в чистом виде или в качестве базового раствора для различных антисептических препаратов.

К числу других средств, используемых в качестве основ­ного компонента промывного раствора, можно отнести 0,25% раствор новокаина, применяемого для уменьшения патологической болевой импульсации и снижения резорбтивной спо­собности воспаленной брюшины и растворы более сложные по электролитному составу, такие как Рингера-Локка, изото­нический раствор Петрова. С целью улучшения моющих свойств в раствор предлагают добавлять поверхностноактивные вещества: раствор «новосепта», шампуннофурацилиновый раствор, мыльный раствор. Следует, однако, учесть имеющиеся сведения о повреждающем действии поверхностноактивных веществ на серозный покров, особенно в условиях уже имеющегося воспаления брюшины, что ставит под сомнение целесообразность их применения.

Для придания антисептических свойств промывному раствору в него добавляют различные препараты. Чаще всего применяется раствор фурацилина, раствор димексида, риванола, диметилсульфоксида, хлоргексидина, производных четвертичных амониевых соединений, ноксициамина, хлорамина-Т, а также тауролина. Отмечается, что бактерицидное действие раствора тауролина обусловлено наличием химически актив­ных групп, фиксирующихся на бактериальной оболочке и вызывающих деструкцию бактерий и денатурацию эндотоксинов. В последнее время многие зарубежные хирурги пользуются для интраоперационного промывания БП раствором йодистого поливинилпирралидона.

Спорным является вопрос относительно включения в промывной раствор антибиотиков. Многие считают это целесообразным. Учитывая наличие колибацилярной микрофлоры в перитонеальном экссудате, в чистом виде или в ассоциациях с другими патогенными микробами, обычно применяют антибиотики неомицинового ряда: каио-, нео-, мономицин и др. Некоторые авторы в качестве составного компонента промыв­ного раствора используют другие антибиотики: окситетрациклин, доксициклин, цефалотин, цефамандол+эритромицин. В то же время целесообразность включения антибиотиков в про­мывной раствор ставится под сомнение по той причине, что кратковременный контакт раствора антибиотиков с воспален­ной брюшиной вряд ли может оказать на перитониальную микрофлору должное бактерицидное действие. Кроме того, стоимость раствора возрастает во много раз. По-видимому, целесообразнее завершать промывание БП введением в нее антибиотиков. Для усиления антибактериальной активности аминогликозидов при промывании БП используются протеолитические ферменты, в частности химотрипсин. Эксперимен­тально установлено, что мономицин (1 г/л), использованный как составной компонент промывного раствора, в сочетании с химотрипсином (10 мг/л) обеспечивает бактерицидный эффект даже при 10-минутной экспозиции.

Использование многокомпонентных растворов и сложных методик санации БП встречается редко. Так БП промывает­ся смесью фурацилина, 5% глюкозы, 0,25% новокаина, 3% пе­рекиси водорода, затем после осушения в нее вводят кортикостероиды. Как составные компоненты промывных растворов применяются ингибиторы протеаз, аитикоагуляиты прямого и непрямого действия. Интерес представляет методика промы­вания БП с поочередным использованием трисамина (0,5 мл/см2 брюшины с экспозицией 7—12 минут) и гемодеза или реополиглюкина (0,5 мл/см2 — 7—12 мин.). Преимуще­ством этого способа является отсутствие токсичности раство­ра трисамина, как средства для промывания БП, имеющего бактерицидное значение, и нейтрализация токсических ве­ществ высокомолекулярными соединениями, входящими в со­став гемодеза и реополиглюкина.

Таким образом, имеющиеся сведения относительно соста­ва промывных растворов свидетельствуют об одностороннем рассмотрении проблемы. Традиционно считается важным уда­лить патологический экссудат и по возможности воздейство­вать на микрофлору, то есть получить саиационный эффект. При этом упускается весьма важное обстоятельство. Дело в том, что в процессе оперативного вмешательства можно не только отмыть БП от патологического содержимого, но и, ис­пользуя мембранные свойства брюшины и соответствующие диализирующие растворы, получить дезинтоксикационный эффект. Необходимо подчеркнуть важность применения много­компонентных солевых растворов повышенной осмолярности, что имеет принципиальное значение. Использование полиионных растворов позволяет промывание БП у больных с РГП превратить в интраоперациоиный санационный диализ. Ниже будет показана обоснованность такой постановки вопроса, который практически не решается из-за отсутствия в распоряжении хирурга необходимого количества соответствующих растворов.

Теория вопроса перитонеального диализа достаточно хорошо изучена. При этом растворам уделяется должное внимание, составные компоненты которых подбираются с учетом электролитного состава, рН-среды и осмолярности. Оптималь­ный электролитный состав растворов обеспечивается наличи­ем основных катионов и анионов по количеству, близкому к их содержанию в плазме крови и внеклеточной жидкости ли­бо незначительно выше, рН-растворов обеспечивается вклю­чением в их состав чаще всего бикарбоната, цитрата, фосфа­та или ацетата натрия. Последний более предпочтителен, так как предотвращает преципитацию солей кальция и магния с образованием нерастворимых соединений. Поступая в орга­низм, ацетат натрия в печени претерпевает энзиматическую конверсию в бикарбонат натрия, что обеспечивает регуляцию кислотно-щелочного равновесия.

Вопрос об осмолярности диализирующего раствора явля­ется одним из важных и спорных. Так как для достижения большего эффекта диализа осмолярность применяемого раст­вора должна быть несколько выше осмолярности лимфы и крови для активного удаления из последних токсических аген­тов. Для перитонеального диализа используют растворы с не­сколько повышенной осмолярностью — от 320 мосм/л до 400 мосм/л при осмолярности плазмы крови 290—310 мосм/л. Чрезмерное повышение осмолярности раствора при РГП мо­жет привести к дегидротации организма на фоне уже имею­щихся гиповолемических растройств, а также к нарушению водного баланса между внеклеточным и внутриклеточным сек­торами. Отмечено, что повышение осмотического давления раствора свыше 450 мосм/л при проточном диализе приводит к появлению болей в животе. Однако при почечной неэстаточности, эндотоксикозах различной этиологии используют диализирующие растворы с осмолярностью 850—1600 мосм/л, причем повреждений брюшины при этом не наблюдается. Увеличение осмолярности раствора достигается путем введения в него дополнительного количества электролитов (опасно из-за невозможности их передозирования), раствора глюкозы, декстрозы, сорбитола, жировой эмульсии, полиглюкина. Но учитывая возможные осложнения, возникающие при примене­нии раствора с повышенной осмолярностью, последние приме­няются только при появлении признаков гипергидратации.

Анализируя состояние вопроса относительно санации БП у больных с РГП, можно сделать некоторые выводы. К настоя­щему времени необходимость тщательного промывания БП по существу не имеет альтернативы. Однако остается ряд нере­шенных вопросов, являющихся предметом дискуссии:

  1. Чем следует промывать брюшину? Данному вопросу не уделяется должного внимания.
  2. Каковы критерии оценки проводимой интраоперационной санации БП? В настоящее время промывание осуществля­ется до получения визуально чистой отработанной жидкости.
  3. Каким должен быть объем промывной жидкости для осуществления качественной санации БП? В настоящее время этот вопрос решается чаще всего произвольно, в зависимости от наличия промывных растворов.
  4. Какой должна быть сама техника санации БП? За несколько десятков лет она остается, в большинстве случаев, неизменной.
  5. Как оценивать возможность проведения интраоперационного санационного диализа БП? Пока практически не учи­тываются мембранные свойства брюшины при промывании БП у больных РГП.

Сказанное побудило нас к дальнейшему изучению проблемы санации БП у больных с РГП, в том числе и в аспекте возможности интраоперационного диализа. Для этого необхо­димо решение нескольких важных задач.

Во-первых. Обеспечить хирургов необходимым количест­вом стерильных антисептических промывных растворов задан­ного состава, то есть необходимо новое техническое решение.

Во-вторых. Найти достоверные критерии для определе­ния эффективности промывания БП.

В-третьих. Выбрать оптимальный объем и состав раство­ра для санационного диализа БП.

В-четвертых. Разработать технику интраоперационного санационного диализа у больных с РГП.

Для решения первой задачи необходима разработка спе­циального устройства, позволяющего приготовлять достаточ­ный объем стерильного промывного раствора. С целью изучения этой проблемы было проведено патентно-информационное исследование. Установлено, что все имеющиеся устройства и приспособления, а именно:

—  устройство, в котором стерилизация достигается термообработкой раствора (США, П. № 4276264);

—  устройство для приготовления растворов (Франция, 3. N° 2498077);

—- устройство для промывания брюшной полости (Япония, 3. №42 — 74357);

—        устройство для подачи растворов к операционному полю (Франция, 3. № 2471179),

взятые в качестве прототипов, не отвечают поставленной задаче — приготовлять стерильный раствор любого состава, доводить его до необходимой температуры и подавать к операционному полю.

Поэтому нами (О. Е. Нифантьев, А. Е. Попов) совместно с группой инженеров (В.К. Гупалов, В.А. Моисеев, В.А. Скурихин) разработано специальное устройство, получившее название «Гейзер», предназначенное для экспресс-приготовления стерильных промывных растворов и подачи их к операционному полю. Устройство «Гейзер», промышленный выпуск которого освоен изначально на ПО (ОАО) «Красноярский машиностроительный завод» и после доработок ООО ПКФ «Кварц», позволяет:

—  приготовлять 18 литров полиионного антисептического раствора из дистиллированной воды и стандартных солевых навесок;

—  стерилизовать его в автоматическом режиме;

—  доводить до рабочей температуры с последующим поддержанием последней необходимое время;

—  подавать к операционному полю.

Стоимость 18 литров готового раствора не превышает 50 рублей (стоимость 18 литров аналогичного раствора за­водского приготовления типа «Дисоль» составляет около 1500 рублей).

Технические данные устройства «Гейзер» представлены на таблице № 1.

Наименование параметра

Величина параметра

Полезная емкость бака, литров, не менее

18

 Время приготовления 18 литров стерильного, неохлажденного промывного раствора, час, не более

1,0

Время стерилизации в автоматическом режиме, с

1285-1335

Время поддержания рабочей температуры раствора (режим хранения), час, не менее

24

Температура стерилизации раствора, ºС

120-126 (123)

Температура раствора в режиме хранения, ºС, не более

32-40 (36)

Рабочее давление в баке (процесс вытеснения раствора), МПа (кгс/см2)

0,16 - 0,18

(1,6-1,8)

Мощность потребляемая максимальная (процесс стерилизации), ВА, не более

5000

Мощность потребляемая минимальная, ВА, не более

400

Напряжение питания, В

220 ± 22

Частота, Гц

50±0,5

Масса устройства, кг, не более

100

Габаритные размеры устройства (рисунок 1), мм не более:

 

длина

694

ширина

605

высота

1060

 

Устройство «Гейзер» состоит из прямоугольного каркаса на 4 поворотных колесах. Передняя и боковые поверхности закрыты облицовочной панелью. В кармане задней откидной стенки находятся: кабель питания нагревателя (кабель нагрева), кабель рабочего питания (рабочий кабель). За откидной задней стенкой справа вверху расположен автомат включения питания нагревателя, слева вверху расположен автомат рабочего питания (компрессора и цепей управления). Внутри корпуса в верхней левой части его находится бак; для при­готовления промывного раствора, имеющий двойные стенки для подачи между ними охлаждающей воды. В корпусе бака встроены термопара и нагревательный элемент. Горловина бака выступает над верхней панелью корпуса и герметично закрывается крышкой, в которую вставлена мешалка для перемешивания раствора при его охлаждении и плавкая вставка. Уплотнение крышки, вводов нагревателя в бак, являющийся стерилизационной камерой, и термопары выполнены из фторопласта или термостойкой резины. На верхней панели кор­пуса устройства, за горловиной бака, расположен предохранительный клапан. Внутри нижней части корпуса находятся компрессор, трансформатор и плата с электрооборудованием. Стерилизационная камера металлическими трубопроводами связана с клапаном предохранительным, клапаном обратным, биологическим фильтром и компрессором, подающим предварительно очищенный воздух в бак для вытеснения готового раствора. Биологический фильтр для очистки воздуха состоит из водонепроницаемой сетки, маслоотделителя и нескольких фильтров, изготовленных из ткани Петрянова (ацетат целлюлозы). Внутри корпуса справа находится блок управления. На панели блока управления расположены транспаранту световой сигнализации режимов работы и переключатель работы нагревателя и компрессора. Устройство имеет следующую световую сигнализацию:

«Сеть» — подано напряжение на систему управления;

«Нагрев» — подано напряжение на нагреватель;

«Компрессор» — подано напряжение на компрессор;

«°С 120°» — температура раствора превысила 120°С в режиме «Нагрев»;

О — стерилизация окончена (включается через 21 + 1 мин. после включения «°С> 120°» в режиме «Нагрев»);

«°С>37°» — включается в зависимости от температуры раствора;

«°С=37°»

«°С<37°» — при нейтральном положении тумблера и в положении «Компрессор»;

«°С↑» — подан сигнал на включение подогрева раст­вора при температуре «°С<37°», нейтральном положении тумблера, выключенном автома­те нагревателя и отключенном от сети кабеля нагрева.

Устройство имеет класс защиты пациента от поражения электрическим током тип CF по ГОСТ Р 50267.0-92. В связи с этим на корпусе устройства установлены автоматические выключатели нагрева и управления, а питание осуществляется через разделительный трансформатор и концевой выключатель. Последний блокирует включение компрессора при открытой задней стенке, которую можно закрыть только при убранном кабеле нагрева, так как подключенный к сети кабель нагрева нарушает исполнение CF.

Устройство с помощью рабочего кабеля подключается к электросети. Включается рабочий автомат, расположенный сзади в верхней части корпуса. На передней панели загораются индикаторы «Сеть», «°С<37°» и «°С↑», свидетельствующие, что электропитание в устройство подано. В бак устройства, являющегося стерилизационной камерой, заливается 18 литров дистиллированной воды. Уровень воды контролируется имеющимся уровнемером. Высыпается солевая навеска с ингредиентами, рассчитанными на 18 литров промывного раствора. Герметичное закрытие крышки производится заворачиванием винта с маховиком после установления коромысла в пазы заливочной горловины. Далее к электросети подключа­ется кабель нагрева, расположенный в верхней части корпуса сзади. Затем включается нагреватель переводом тумблера на блоке управления передней панели в верхнее положение. Загорается индикатор «Нагрев», остальные индикаторы при этом выключаются. При достижении температуры более 120 °С в стерилизационной камере нагреватель автоматически отключается, выключается индикатор «°С>120°» и начинается процесс стерилизации раствора. При понижении температуры в баке, в процессе стерилизации, ниже 120°С снова автоматиче­ски включается нагреватель. Процесс стерилизации в данном режиме длится 20 минут. После его окончания включается индикатор « О ». Далее переводом тумблера блока управления в нейтральное положение отключается нагреватель. Выключается автомат нагрева. Для охлаждения раствора к штуцерам, расположенным на боковой стенке устройства, подсоединяются два трубопровода. Один идет к водоразборному крану, другой в канализационную сеть. Включается холодная вода. Для ускорения процесса охлаждения раствора последний периодически перемешивается вращением ручки мешалки по часовой стрелке. При достижении раствора заданной температуры выключается индикатор «°С>370» и включается «C=37°», прекращается подача охлаждающей воды и отключается трубопровод охлаждения. Включение индикатора «°С =37°» происходит при температуре раствора 37 °С. Контролировать все изменения температуры можно по стрелочному индикатору температуры, встроенному в блок управления. По окончании процесса приготовления раствора последний можно сразу подавать к операционному полю. В случае длительного хранения раствора его температура начинает снижаться. При снижении температуры раствора менее 36 °С (включение индикатора «°С<37°») автоматически включается режим малой мощности нагревателя - подогрев (включается индикатор «°С↑»). При необходимости подачи готового раствора к операционному полю; откручивается имеющаяся на передней панели заглушка, и выходной штуцер стерилизационной камеры соединяется с предварительно простерилизованным гибким шлангом, идущим к операционному полю. Для подачи готового промывного раствора включается компрессор, при этом тумблер на блоке управления переводится из нейтрального в нижнее положение (загорается индикатор «Компрессор»). Компрессор включается только на время вытеснения раствора из стерилизационной камеры и при закрытой задней стенке.

С разработкой устройства «Гейзер» была получена возможность подачи готового к работе промывного раствора к операционному полю. Для осуществления санации БП необходимо устройство, позволяющее промывать БП с одновременной аспирацией отработанного раствора. Результаты патентно-информационного исследования показали, что у имеющихся устройств такого типа, так же как и прототипа, широкий спектр орошения (до 1800) подающего раствора. Это не позволяет осуществлять локальное промывание наиболее загрязненных участков БП. Необходимо было разработать и создать ирригационно-аспирационное устройство, обеспечивающее сфокусированную подачу промывной жидкости с одновременной аспирацией отработанного раствора. Поэтому нами (О.Е. Нифантьев, А.Е. Попов) был разработан ирригоаспиратор, промышленный выпуск которого также освоен ПО (ОАО) «Красноярский машиностроительный завод» и ООО ПКФ «Кварц». Разработанные ирригоаспираторы поставляется как комплектующее изделие к устройству «Гейзер».

Устройство предназначено для орошения БП сфокусиро­ванным потоком промывной жидкости (угол развертки 90°) с одновременной аспирацией отработанного раствора. При этом за счет того, что орошающий трубчатый распределитель вы­полнен в виде изогнутого в плоскости эллипса с двумя рядами отверстий, расположенных в нижней части под углом 60° друг к другу, а отсасывающий наконечник цилиндрической формы расположен ниже, в средней части распределителя, предотвра­щается встреча орошающего и отсасывающего потоков. Кро­ме того, в ирригоаспираторе предусмотрен регулятор для из­менения величины подающего потока.

Перед применением растворов, приготовленных в «Гейзере» для санации БП у больных с РГП, было необходимо:

—  получить подтверждение того, что в устройстве достигается полная стерилизация раствора;

—  установить номинальное время термообработки в заданном режиме, при котором происходит гибель всех микроорганизмов, включая спорообразующие;

—  выяснить срок сохранения стерильности приготовленного раствора при условии его длительного оставления в стерилизационной камере устройства;

—  определить, не является ли приготовленный раствор токсичным для организма, несмотря на то, что все части устройства, контактирующие с раствором, выполнены из нетоксичных материалов.

Для ответа на эти вопросы приготовляемые растворы исследовались на стерильность и токсичность. Испытание на стерильность производилось посевом исследуемого раствора на питательные среды: кровяной агар 1% сахарный бульон, МПА, среда Левина с последующей инкубацией в течение 72 часов. Оценка результатов проводилась визуально и микро­скопически. Испытанию было подвергнуто 36 проб растворов после их каждого нового приготовления. Результаты исследований показали, что при 20-минутной стерилизации раствора в вышеуказанном режиме работы устройства роста микрофлоры не было обнаружено ни на одной из сред, то есть достигалась полная стерильность раствора. Выбранное время стерилизации не противоречит приказу Министра здравоохранения СССР № 582 от 30 апреля 1985 года о режимах стерилизации растворов. Стерильность сохранялась при нахождении раствора в стерилизационной камере до 7 суток.

Для определения токсичности приготовленного раствора брались биологические объекты. Производилась методика тестирования белых мышей (соответствующая методике определения токсичности ФС-42-1205-78). Исследованию было подвергнуто 6 проб приготовляемого раствора в 12 опытных группах. Испытание каждой пробы раствора проводилось на опытной группе из 5 животных. Для этого испытуемый раствор, подогретый до 37 °С, вводился в хвостовую вену каждой мыши в объеме 0,5 мл при скорости введения 0,1 мл/сек. Наблюдение за каждой опытной группой проводилось в течение 72 часов. Раствор считался нетоксичным, если в течение этого срока не погибало ни одной из 5 подопытных животных. Результаты исследования показали, что все животные в 12 опытных группах в течение 72 часов после введения испытуемого раствора были живы. Кроме того, растворы, приготовляемые в «Гейзере», были испытаны на белых мышах по методике согласно п. 1.6 «Сборника руководящих методических материалов по токсикологогигиеническими исследованиями...» М. 1987. По данной методике животные были разделены на три группы: две опытные и одна контрольная, по 8 животных в каждой. Опытным группам испытуемый раствор вводился внутрибрюшинно в объеме 50 мл/кг веса. Контрольной группе внутрибрюшинно вводился 0,9 % раствор хлорида натрия в том же объеме. Результаты испытаний оценивались в течение 24 часов после введения раствора. Критериями оценки являлись: определение веса животных; определение их общего состояния, а именно: подвижность животного и поедание корма; макроскопическая оценка состояния внутренних органов и тканей на вскрытии (через 24 часа после введения раствора). Резуль­таты испытания показали, что две опытные группы, которым внутрибрюшинно вводился испытуемый раствор, ничем не отличаются от контрольной. Эти же результаты были получены при проведении токсикологических испытаний в г.Москва (протокол). Таким образом, проведенные исследования приготовляемых в разработанном устройстве «Гейзер» промывных растворов показали, что пробы испытуемых растворов являлись полностью стерильными и нетоксичными для живого организма. Эти свойства сохранялись у раствора, оставленного в герметично закрытой стерилизационной камере устройства в течение 7 суток.

После проведения стендовых испытаний устройства «Гейзер» и исследования приготовляемых в нем растворов начато клиническое применение «Гейзера» в хирургической практике. Это позволило решить остальные поставленные перед нами задачи. Для этого при оперативных вмешательствах у больных с РГП в процессе интраоперационной санации для исследования забирались пробы из каждого второго литра отработанного раствора. Париетальная брюшина для определения ее бактериальной загрязненности бралась до начала санации и после ее завершения из участка, наиболее близкого к источнику перитонита. Эффективность проводимой санации БП оценивалась по бактериальной загрязненности, уровню токсичности и содержанию некоторых метаболитов и биохимических показателей в каждой пробе отработанного раствора. Бактериальная загрязненность определялась показателем микробного числа (МЧ) по Гоулду. В качестве критерия оценки токсичности использовался биолюминисцентный метод определения индекса ингибирования люциферазы (ИИЛ), основанный на определении ингибирующего действия исследуемого раствора на активность фермента люциферазы. Биохимические показатели в промывном растворе, определялись общепринятыми методиками.

На первом этапе клинических исследований использовались изотонические полиионные растворы или растворы с несколько повышенной осмолярностью (до 360 мосм/л), приготовленные в устройстве «Гейзер». Ниже приведены прописи применяемых растворов.

№ п/п

Наименование ингредиентов

Количество вещества, г/л

1

Хлористый натрий

10,0

 

Хлористый калий

0,4

 

Хлористый кальций

0,44

 

Диоксидин 1%

10 мл

 

Вода дистиллированная

1000,0

 

Осмолярность раствора

360 мосм/л

2

Хлористый натрий

5,9

 

Хлористый калий

0,3

 

Хлористый кальций

0,3

 

Хлористый магний

0,15

 

Ацетат натрия

5,03

 

Диоксидин 1%

10 мл

 

Вода дистиллированная

1000,0

 

Осмолярность раствора

300 мосм/л

Раствор № 2 является раствором для перитонеального диализа, где вместо использованной авторами глюкозы мы применяли термостойкий, учитывая процесс стерилизации, антисептик фурацилин. Однако в дальнейшем планируется переход на санацию БП растворами со значительно большей осмолярностью для максимального достижения эффекта интраоперационного диализа.

Технику санации БП у больных с РГП, длительное время остававшуюся неизменной, позволили нам усовершенствовать разработанные устройства. С внедрением их, а именно «Гейзера» и ирригоаспиратора, интраоперационный диализ БП нами осуществлялся следующим образом. После широкой лапаротомии и устранении источника перитонита с помощью ирригоаспиратора начинается промывание наиболее загрязненных участков БП. Санационный раствор из устройства «Гейзер» под давлением через элипсовидной формы распределитель ирригоаспиратора сфокусированным потоком подается в БП.

Конструкция ирригоаспиратора позволяет одновременно аспирировать отработанную жидкость. Напор подающего раствора меняется с помощью предусмотренного на ирригоаспираторе регулятора. Далее промываются места, наиболее удаленные от источника перитонита. Последовательность промывания участков БП с различной степенью загрязненности, а также орошение ее сфокусированным потоком с одновременной аспирацией позволяет добиться максимального санационного эффекта. Весь процесс санации БП занимает 30-40 мин., то есть время, требующееся для традиционного фракционного диализа БП. Однако следует заметить несомненные преимущества интраоперационного, санационного диализа. Так как в процессе его осуществления диализирующий раствор имеет контакт практически со всей поверхностью брюшины, которая составляет более 2 м2 полупроницаемой мембраны, что обычно не учитывалось при промывании БП у больных с РГП. Таким образом, при данной методике процесс диализа идет, несом­ненно, более интенсивно, чем при фракционном и тем более проточном его способе. Положительные качества интраопера­ционного диализа БП можно объяснить не только тем, что в отличие от вышеупомянутых методов данный способ позволя­ет осуществлять контакт диализирующего раствора со всей поверхностью брюшины, но и возможности одновременного осуществления интраоперационной санации и диализа БП у больных с РГП. Разрешив поставленные задачи, мы получи­ли возможность осуществлять санацию БП у больных с РГП необходимым объемом полиионного антисептического раство­ра, приготовленного в устройстве «Гейзер» по разработанной нами методике.

Для подтверждения проводимых нами разработок были проведены клинические исследования по проблеме интраоперационного санационного диализа БП у больных с РГП. Исследования проходили на базе хирургического стационара городской клинической больницы № 20 г. Красноярска. В изучаемую группу вошли 60 больных в возрасте от 18 до 86 лет с различными острыми хирургическими заболеваниями, осложненными РГП. Всем больным после широкой лапаротомии и устранения источника перитонита интраоперационный санационный диализ БП осуществлялся полиионным антисеп­тическим раствором, состав которого приводился выше. В большинстве случаев использовался раствор с повышенной осмолярностью (до 360 мосм/л).

Полученные результаты позволили нам разделить обследованных больных на две группы, в зависимости от достижения эффекта санации БП, по показаниям бактериальной загрязненности и токсичности промывного раствора.

В первой группе (46 больных) в последних Порциях отработанного раствора (16-18 литров) мы получили достоверное снижение МЧ не менее чем на 4—5 порядков. При этом выявлена закономерность, показывающая, что у большинства больных после некоторого снижения МЧ, к 4-6 литру отработанного раствора: выявляется его сохранение на одном уровне, что, по-видимому, связано с выходом микробных тел, депонированных в фибринных наложениях и брюшинных пространствах, выключенных из общей системы циркуляции перитонеальной жидкости.

После удаления большей части фибрина и разделе­ния всех рыхлых сращений, начиная с 10-12 литров отрабо­танного раствора, мы наблюдали резкое снижение показателя МЧ, которое продолжалось до минимального его значения лишь к 14-16 литрам. В некоторых случаях к этому моменту была достигнута стерильность санационного раствора. Умень­шение бактериальной загрязненности париетальной брюшины в ходе промывания БП происходило менее интенсивно, в сред­нем на 2-3 порядка. Ни разу не было достигнуто стерильно­сти брюшины. Это можно объяснить тем, что в большинстве случаев у больных с РГП брюшина имеет фибринные наложе­ния, обладающие способностью адсорбировать на себе как бак­териальные токсины, так и сами микробные тела. Токсичность промывной жидкости в этой группе больных имела тенденцию к снижению к 4-6 литрам отработанного раствора, однако максимально достоверное снижение отмечалось только после санации БП 14-16 литрами. При этом ИИЛ входил в выбранный нами удовлетворительный интервал ИИЛ =(1,0-1,2 усл. ед.). Аналогичная картина прослеживалась и в динамике биохимических показателей промывного раствора. В ходе проведенного исследования было выявлено, что степень нормализа­ции биохимических показателей так же, как изменения токсич­ности и бактериальной загрязненности, зависят от ряда фак­торов, а именно - фазы перитонита, количества фибринозных наложений, последовательности промывания участка БП с различной степенью загрязненности и т.д. В данной группе больных, где интраоперационные санационные мероприятия были осуществлены качественно и полноценно, послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений, и заболевание заканчивалось выздоровлением.

Во второй группе (14 больных), несмотря на интенсивное промывание БП 16-18 литрами раствора, во время первичной операции не удалось достичь снижения токсичности и бакте­риальной загрязненности раствора до выбранных удовлетво­рительных показаний. Этой категории наиболее тяжелых больных в последующем неоднократно производились программированные релапаротомии до получения достоверного сниже­ния вышеупомянутых критериев оценки эффективности сана­ции БП. В случаях, когда показатели токсичности и бактери­альной загрязненности раствора, несмотря на проводимые оперативные вмешательства и интенсивную терапию, оставались на высоком уровне, прогноз заболевания чаще был не­благоприятным.

В результате проведенных клинических исследований можно утверждать следующее:

Во-первых, бактериальная загрязненность и токсичность промывного раствора являются объективными критериями для оценки эффективности проводимой интраоперационной санации БП у больных с РГП.

Во-вторых, интраоперациониая санация БП у больных с РГП 6-8 литрами раствора практически не снижает бактериальную загрязненность промывного раствора и брюшины.

В-третьих, наибольшее и достоверное снижение бактериальной загрязненности промывного раствора и брюшины, по­казателя токсичности и уровня биохимических показателей отмечается только после санации БП 14-16 литрами раствора.

Для подтверждения процесса интраоперационного диализа БП, до и после его проведения, у больных с РГП в сыворотке крови определялись: токсичность по ИИЛ, содержание молекул средней массы (МСМ) по Габриэлян, уровень биохими­ческих показателей. У большинства больных в ходе санации БП в сыворотке крови отмечалось некоторое снижение ее токсичности, а именно уменьшение уровня МСМ на 10-11%, ИИЛ на 19-23%. Помимо уменьшения токсичности в ходе проводимой санации БП у больных с РГП наблюдалось снижение уровня некоторых биохимических показателей плазмы крови у исследуемых больных, так мочевины на 20-25%, билирубина – 30-39%, амилазы – 12-15% и т.д. Все вышесказанное подтверждает, что у исследуемой группы больных с РГП в ходе санации БП по разработанной методике мы добились двойного эффекта. Во-первых, качественного промывания ее с воздействием на патогенную микрофлору. Во-вторых, осуществление интраоперационного диализа. Таким образом, мы решили поставленную перед нами задачу - использовать во время интраоперационной санации БП у больных с РГП полупроницаемые свойства брюшины, то есть проведение интраоперационного санационного диализа БП.

Примерами, характеризующими наиболее типичные ситуации, могут послужить следующие наблюдения.

Больной Ф., 54 года. Поступил в стационар с клиникой разлитого перитонита. На операции: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена аппендэктомия, санация БП по разработанной методике с использованием устройства «Гейзер» (16 литров раствора) и ирригоаспиратора направленного действия, дренирование БП мембранными дренажами. В ходе санации БП наблюдалось снижение МЧ в промывном растворе с 105 до 102. При этом показатель МЧ в париетальной брюшине уменьшился соответственно с 5·104 до 103. Токсичность санационной жидкости, то есть ИИЛ в процессе промывания БП, снизилась с 1,7 усл. ед. до 1,0 усл. ед. Изменение уровня токсических метаболитов в промывном растворе имело волнообразный характер. Однако в ходе санации было отмечено снижение уровня мочевины с 5,6 ммоль/л до 3,0 ммоль/л; билирубина с 22,55 мкмоль/л до 12,55 мкмоль/л; амилазы с 21,8 до 10,3. Параллельно с этим в ходе санации БП в сыворотке крови больного наблюдалось снижение биохимических показателей, а именно мочевины с 8,3 ммоль/л до 8,0 ммоль/л, билирубина с 37,65 мкмоль/л до 27,61 мкмоль/л; амилазы с 52 до 41. Отмечалось также снижение токсичности сыворотки крови. Так, содержание МСМ уменьшилось с 0,431 до 0,390 (при норме 0,238), а ИИЛ с 2,10 усл. ед. до 1,37 усл. ед. (при норме 1,00 усл. ед.). Послеоперационный период больного протекал без осложнений. Выписан из стационара на 15-е сутки после операции.

Больной Ч., 23 года. Поступил в стационар с проникающим колото-резаным ранением брюшной полости, разлитым перитонитом. Произведены первично-хирургическая обработка раны и лапаротомия, в ходе которой повреждения внутренних органов БП обнаружено не было. Осуществлена санация БП с применением устройства «Гейзер» (16 литров) и ирригоаспиратора направленного действия, дренирование БП. В процессе санации БП было отмечено снижение МЧ в промывном растворе с 106 до 0, то есть была достигнута практически стерильность отработанной жидкости. Уменьшение бактериальной загрязненности париетальной брюшины наблюдалось в меньшей степени, с 5·105 до 103. Снижение токсичности промывного раствора было более интенсивным, так, уровень ИИЛ уменьшился с 8,09 усл. ед. до 1,00 усл. ед. Динамика токсических метаболитов в процессе промывания БП была аналогична изменению ИИЛ. Так, содержание мочевины в промывном растворе снизилось с 7,2 ммоль/л до 1,8 ммоль/л; билирубина с 32,89 мкмоль/л до 7,00 мкмоль/л; ами­лазы с 20,5 до 3,1. Одновременно в сыворотке крови было отмечено снижение ИИЛ с 4,95 усл. ед. до 3,5 усл. ед. Содержание МСМ в ходе санации БП практически не изменилось. Было отмечено уменьшение уровня мочевины в сыворотке крови с 6,1 ммоль/л до 3,4 ммоль/л; билирубина с 13,80 мкмоль/л до 10,04 мкмоль/л; амилазы с 54 до 50. Послеоперационный период больного протекал без осложнения. Выписан из стационара на 20-е сутки после операции.

Таким образом, после проведения всех стендовых, экспериментальных и клинических исследований по проблеме санации БП у больных с РГП . интраоперационного диализа можно сделать следующие выводы.

1.Устройство «Гейзер» позволяет в течение одного часа приготовить 18 литров стерильного раствора заданного состава, необходимого для санации БП у больных с РГП.

2.Полученный раствор соответствует всем требованиям, предъявляемым к растворам, предназначенным для парентерального введения (стерильность, апирогенность).

3.Устройство позволяет подавать раствор к операционному полю и под регулируемым давлением орошать БП с одновременной аспирацией отработанного раствора.

В качестве объективных критериев определения эффективности проводимой санации БП у больных с РГП целесообразно использование бактериальной загрязненности и токсич­ности промывного раствора.

4.Для проведения полноценной санации БП у больных с РГП необходимо 16-18 литров раствора. Промывание БП большим объемом жидкости нецелесообразно.

5.Использование индивидуально приготовленных полииониых растворов позволяет получить эффект интраоперационного санационного диализа БП, что подтверждается снижением в крови больного уровня токсичности и метаболитов в процессе операции.

6.Аппарат «Гейзер» отличает простота и удобство в работе, надежность всех узлов и агрегатов. Внешний вид соответствует требованиям эстетики, предъявляемым к медицинской технике.